產前病假請假條該怎么寫

xx縣教育局：

　　我是xx學校的教師，最近，因為意外造成膝蓋受傷，同時感到腰部疼痛，后到肇源縣人民醫院檢查，診斷膝關節損傷，同時患有腰間盤突出癥。醫囑修養三個月，特申請病假，請領導批準!

　　請假人:

　　xx年x月x日

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