申請人：______________

　　法定代表人：_____________

　　本申請人所屬(寫明船籍和船名)，于______年______月______日______時______分在(寫明港口或海域名稱及其經緯度)發生海損事故，給(寫明受損害方的國籍和名稱)造成重大經濟損失。根據(援引海商法有關規定、國際慣例或司法解釋)的規定，特提出限制賠償責任的申請如下：

　　(寫明請求限制責任的債權種類、金額和責任限制總額等)

　　此致

　　中華人民共和國______海事法院

　　申請人：_______(公章)

　　_____年______月______日

　　附：(寫明享有責任限制權的證明材料)

　　海損事故責任限制申請書格式

　　申請人：單位名稱、國籍、地址

　　法定代表人：姓名、職務

　　申請事項：______________________________________________________

　　事實和理由：____________________________________________________

　　________________________________________________________________

　　________________________________________________________________

　　此致

　　____________海事法院

　　申請人：(公章)

　　法定代表人：

　　日期：