深圳“3·30”高處墜落事故調查
20xx年3月30日，福海街道和平社區深圳國際會展中心6號館發生一起高墜事故，造成1人死亡。事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《寶安區生產安全事故報告和調查處理工作規則》（深寶府辦﹝20xx﹞6號）的要求，由區應急管理局牽頭，市市場監督管理局寶安監管局、寶安公安分局、區總工會等部門有關人員組成事故調查組，展開事故調查處理工作。現調查組對本起事故調查完畢，具體情況如下：
一、事故基本情況
（一）事故發生單位概況
上海三菱電梯有限公司深圳分公司（以下簡稱：三菱深圳公司），負責人高琦，統一社會信用代碼：914403007261879350，成立日期：20xx年01月16日，公司類型：非公司外商投資企業分支機構，企業地址：深圳市羅湖區南湖街道和平路1199號金田大廈14層，經營范圍：銷售本公司生產的電梯、自動扶梯、自動人行道、大樓管理系統以及上述產品的零部件，銷售三菱商標電梯相關產品及零部件自產產品；提供上述所有設備的安裝、維修、保養服務。該公司具備特種設備（電梯）安裝改造維修資質。
（二）事故相關單位概況
深圳招商華僑城物業管理有限公司（以下簡稱“招華物業公司”），法定代表人為王舒波，統一社會信用代碼：914403007904525375，成立日期：20xx年06月01日，公司類型：有限責任公司，注冊地址：深圳市寶安區新安街道布心社區廣深高速路口招商華僑曦城別墅區一期管理處1整套，經營范圍：一般經營項目是：物業管理；機動車停放服務。許可經營項目是：機動車停放服務。
（三）設備概況
涉事設備是位于深圳國際會展中心6號館的K4電梯（以下簡稱：涉事電梯），涉事電梯屬于電梯特種設備，設備注冊代碼為31104403002019013932，設備品種：曳引驅動乘客電梯；制造單位：上海三菱電梯有限公司；注冊的使用單位：招華物業公司；維保單位：三菱深圳公司；檢驗日期：20xx年6月18日；下次檢驗日期：20xx年6月；最近一次維保日期：20xx年3月28日。此電梯之前并無維保檢驗不合格和超期定檢的記錄。
（四）事故相關情況
20xx年10月25日，招華物業公司與三菱深圳公司簽訂《深圳國際會展中心三菱電梯維保合同》與《安全生產管理協議》，并約定由三菱深圳公司負責深圳國際會展中心的343臺三菱電梯（含涉事電梯）進行維護保養工作。三菱深圳公司在深圳國際會展中心設有維保站。
20xx年8月30日，三菱深圳公司與汕頭職業技術學院及楊海明簽訂《學生跟崗實習三方協議》，并與楊海明簽訂《跟崗實習協議》，協議約定楊海明前往三菱深圳公司進行實習。20xx年9月起楊海明進入三菱深圳公司實習，培訓后至事發一直在三菱深圳公司深圳國際會展中心站從事電梯維保工作。
二、事故經過及救援情況
（一）事故發生經過
20xx年3月30日上午8時30分許，楊海明與同班組員工楊楠發至深圳國際會展中心6號館，此時楊楠發與其他員工在吃早餐，但楊海明獨自騎電動車到6號館K4電梯。K4電梯外的監控視頻顯示，8時31分，楊海明將電動車停在電梯門口，將雨傘放在電梯門左側，并站立在電梯門處玩手機；8時31分44秒，楊海明蹲下玩手機；8時32分40秒，楊海明站起身后，側身擠過電動車到達電梯門前，并貼身站立在電梯門處；8時32分45秒，楊海明跨進K4電梯井消失在監控畫面中。楊楠發未見楊海明，便發微信詢問其所在何處，9時許楊楠發未收到楊海明回復便到K4電梯附近查看，發現楊海明躺在負二樓電梯井底。
經查：
1.事故發生位置位于深圳國際會展中心6號館K4電梯井，楊海明從一樓墜落至負二樓電梯井底，墜落高度約為11.7米。
2.涉事電梯井內無任何燈光照明，人肉眼無法看清井內狀況。
3.20xx年3月28日，涉事電梯已經由陳祥松、范達成二人維保完畢，完成維保后陳祥松、范達成將電梯轎廂停在二、三樓之間，并調至“檢修”狀態。涉事電梯無維保不合格記錄，定期檢驗在有效期內。
3.涉事電梯并非楊海明和楊楠發負責維保的電梯，根據三菱深圳公司的排班表和會展中心維保站站長唐朝輝3月29日傍晚在其站內微信群發出的工作任務安排，事發當天楊海明與楊楠發的工作任務是對13號館和14號館的K5、K6、H5、H6電梯進行維保，13號館和14號館距離事發位置200多米，事發位置也并非去13號館和14號的必經之路。
4.維保工人的維保工具和安全帽存放于6號館負二層的一間倉庫內，平時維保工人吃完早餐后乘坐6號館K1/K2（距離涉事電梯約20米）電梯到負二樓倉庫拿維修工具，再去上班，在事發現場未發現作業工具。
5.因深圳國際會展中心未營業，目前涉事電梯日常未使用，在相關的電梯維保工作完成后，維保人員會將電梯調至“檢修”狀態以停止使用。
6.根據楊海明同班組其他工人證言及調取的監控視頻證實，楊海明日常有將電動車推至涉事電梯轎廂頂部，利用轎廂頂部的插板給電動車充電的習慣，并將充電器藏在轎頂，且涉事電梯3月28日維保前日常停放在負一層至一層之間。經現場勘查，涉事電梯轎頂上發現有死者楊海明遺留的電動車充電器、飲用礦泉水等私人物品，且該電動車充電器與楊海明的電動車相適配。
7.經調取的3月28日監控視頻顯示，11時05分許，楊海明來到K4電梯門前打開電梯門，跨進電梯井并打開井內的燈，后將電動車搬進涉事電梯轎頂；調取的3月13日監控視頻顯示，有另一名工人將電動車停到K3電梯外，從K3電梯里面拉出一條電線為電動車充電。
8.三菱深圳公司為所有電梯維保人員配備了開啟電梯門的三角鑰匙，該三角鑰匙能夠開啟場館內所有的三菱電梯門，且該三角鑰匙由維保人員自行保管。
（二）事故救援情況
現場工友楊楠發因聯系不上楊海明，到6號館一樓尋找，發現K4電梯轎廂位于三樓，楊海明已墜落至負二樓電梯井底，發現后立即撥打120，經醫院醫護人員到現場搶救后確認楊海明已死亡。深圳市公安局寶安分局出具的《居民死亡醫學證明（推斷）書》（編號：44030620200177）證實楊海明的死亡原因為顱腦損傷。
三、事故造成人員傷亡及直接經濟損失情況
（一）事故造成的人員傷亡情況
事故共造成1人死亡。死者楊海明，男，22歲，廣東省揭西縣人。
（二）事故造成的直接經濟損失情況
事故造成直接經濟損失約人民幣131萬元。
四、事故原因及性質
（一）直接原因
楊海明安全意識淡薄，擅自打開電梯門意圖到涉事電梯轎廂頂部為其電動車充電，未注意觀察電梯井內轎廂頂是否處于一樓位置，不慎踏空高墜身亡。
（二）事故性質
事發位置并非楊海明的工作區域，且涉事電梯無維保需要，事發時，死者使用電梯三角鑰匙打開涉事電梯門意圖使用電梯轎頂處電源給電動車充電的行為是死者的私人行為，與經營活動無關，該起事故不具備生產安全事故的構成要件，因此調查組認定福海街道深圳國際會展中心6號館K4電梯井“3·30”高處墜落死亡事故是一起非生產安全事故。
五、事故責任認定及處理建議
（一）鑒于本起事故屬非生產安全事故，不在《中華人民共和國安全生產法》的調適范圍。
（二）盡管本起事故屬于非生產安全事故，但事故的發生暴露出有關單位安全管理仍存在漏洞，相關單位應舉一反三，查找漏洞，切實落實安全生產主體責任，加強安全管理工作：
1.三菱深圳公司應進一步加強工人的安全教育和培訓工作，不斷提高工人的安全意識；加強對工人在展館內的管理，嚴禁工人擅自用電梯轎頂插板為電動車充電。
2.招華物業公司應當深刻吸取事故教訓，加強現場作業的安全監管，對發現的隱患和可預見的問題要及時制止和處理，確保館內人員安全。
3.市場監管部門要進一步履行特種設備作業的監管職責，督促三菱深圳公司嚴格落實企業的安全生產主體責任，加強對涉事企業的執法檢查力度。
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